A cura del Dott. Domenico Giordano
La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della pelle solitamente a carattere cronico e recidivante. Nella sua patogenesi intervengono fattori autoimmunitari, genetici e ambientali.
L’introduzione della terapia biotecnologica ha rappresentato una vera rivoluzione copernicana nel trattamento e nella gestione del paziente con psoriasi moderata-severa.
La sempre maggiore conoscenza circa la patogenesi di questa patologia, come dei vari protagonisti coinvolti, ha consentito di sviluppare una terapia mirata in grado di massimizzare il risultato riducendo gli effetti collaterali. Il moltiplicarsi negli anni del numero dei farmaci biologici disponibili per il trattamento di questa patologia è la naturale dimostrazione di quanto questa strategia terapeutica sia rivoluzionaria e vincente.
Le nuove opportunità introdotte dalla terapia biologica della psoriasi portano però, inevitabilmente, con sé anche nuove sfide. Quale farmaco è il più adatto per il singolo paziente? Come la distribuzione e il tipo di lesioni psoriasiche influenza la risposta terapeutica al singolo farmaco? Come possiamo garantire alla maggior platea possibile di pazienti l’accesso a queste cure senza che la spesa per il sistema sanitario nazionale diventi insostenibile?
Queste e molte altre domande necessitano di una risposta che si fa sempre più pressante e a cui medici, amministratori e politici hanno il dovere di trovare una risposta.
Il trattamento biologico della psoriasi, dalla sua introduzione, ha rivoluzionato la terapia della psoriasi. Dall’introduzione di Etanercept, il primo farmaco biologico sviluppato per la psoriasi ed approvato dal FDA nel 2004, la famiglia dei farmaci biologici per la psoriasi si è progressivamente ingrandita fino ad includere, oggi, un gran numero di farmaci diretti contro i vari meccanismi chiave della patogenesi dalla psoriasi.
Si tratta di farmaci costituiti da molecole ricombinanti (anticorpi monoclonali, proteine di fusione), sviluppate appositamente per inibire specifiche fasi della risposta immunitaria. La loro prescrizione è limitata alla psoriasi a placche moderata/severa o alla forma artropatica (per i soli farmaci che ne prevedono l’indicazione), in pazienti nei quali almeno due dei seguenti trattamenti si siano dimostrati inefficaci o non possano essere assunti: fototerapia, ciclosporina e metotrexato. Relativamente ai farmaci anti-interleuchine in alcuni casi è previsto l’utilizzo precedente di almeno un farmaco anti-TNFα.
La definizione di psoriasi moderata severa non è sempre agevole e spesso soggetta ad interpretazione, come regola generale consideriamo moderata/severa una forma con segni clinici importanti (PASI >10 o BSA >10) o con importanti ripercussioni sulla qualità della vita (DLQI >10), anche l’interessamento di aree cutanee particolari, come il volto, i genitali o le mani soddisfa i criteri per la prescrizione dei farmaci biologici, visto che il coinvolgimento di queste aree spesso determina gravi ripercussioni sulla sfera emotiva e lavorativa, anche in presenza di malattia minima.
Tutti questi farmaci sono, anche se in proporzione variabile, degli immunosoppressori ed in quanto tali necessitano di una scrupolosa valutazione preliminare dei fattori di rischio neoplastico ed infettivo in particolare. Il loro costo è molto elevato (sebbene con l’introduzione dei farmaci biosimilari si sia ottenuta una notevole riduzione del prezzo medio) ed ovviamente questo comporta una impossibilità di somministrare a tutti i pazienti tali terapie. Ne deriva il ruolo di grande responsabilità del medico prescrittore per assicurare tali terapie solo a chi ne ha veramente bisogno, attraverso una attenta valutazione di tutti i criteri richiesti per la prescrizione, per garantire la preservazione dei fondi resi disponibili dal SSN ed il loro impiego per il trattamento dei soli malati gravi.